Відповіді на питання від лікаря вищої категорії, кандидата медичних наук Корчагіна Єгора Павловича

1. Які методи інструментальної діагностики захворювань ендокринної системи застосовують в клініці «Рішон»?

У клініці «Рішон» застосуються виключно сучасне обладнання - ультразвукові апарати і комп'ютерний томограф експертного класу, Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузлів щитовидної залози під ультразвуковим контролем.

2. За яких симптомах необхідна консультація хірурга-ендокринолога?

Як відомо, хірург-ендокринолог - це лікар, який спеціалізується на лікуванні захворювань органів ендокринної системи, що вимагають використання відкритих та ендоскопічних хірургічних методик. У більшості випадків, до хірурга-ендокринолога направляють пацієнтів з уже виявленою патологією щитовидної залози або надниркових залоз для визначення подальшої лікувальної тактики та показань до хірургічного лікування. Направляють пацієнтів переважно ендокринологи, сімейні лікарі, радіологи та фахівці ультразвукової діагностики. Симптоматика при патології щитовидної залози і надниркових залоз різноманітна і залежить від функціонального стану органу, гормональної активності, онкологічних характеристик і розмірів новоутворень.

Підвищення функції щитовидної залози (гіпертиреоз або тиреотоксикоз) супроводжується підвищеною збудливістю, почуттям тривожності, розладом сну, тремором рук, пітливістю, серцебиттям і підвищенням артеріального тиску.

При зниженні функції щитовидної залози (гіпотиреозі) специфічна симптоматика відсутня, але першими ознаками є апатія, млявість, сонливість, сухість шкіри, ламкість волосся, погіршення пам'яті, зниження імунітету і часті простудні захворювання.

Наявність вузлових утворень в щитовидній залозі часто проявляється відчуттям періодичного або постійного дискомфорту в області шиї, а при великих вузлах - зміною контурів шиї. Симптоматика у вигляді утрудненого дихання і / або ковтання, зміни або втрати голосу зустрічається рідко, але це дуже тривожні ознаки, які вимагають термінового обстеження і консультації хірурга-ендокринолога.

Клінічна картина при новоутвореннях наднирників дуже різноманітна і залежить від характеристик пухлини (доброякісна або злоякісна) і виду її гормональної активності. Якщо освіта виявлено випадково, то воно називається «інціденталомой» (від incidental - випадковий). При цьому важливо розуміти, що випадково виявлена пухлина не є показанням до обов'язкової операції, але вимагає ретельного обстеження і спостереження.

Симптоматика при пухлинах надниркових залоз залежить від того, який саме гормон виробляє пухлина (кортизол, адреналін, норадреналін, альдостерон або статеві гормони). Кортизол-продукує пухлина надниркової залози супроводжується такими гормональними симптомами, як поява ожиріння, розтягнень на шкірі, м'язової слабкості, розвиток остеопорозу, депресій. Кризового або постійне підвищення артеріального тиску, тахікардія і відчуття страху спостерігається при феохромоцитомі - пухлині, що виробляє адреналін або норадреналін. Стійке і постійне підвищення артеріального тиску відзначається при альдостероме - пухлини, що виробляє альдостерон. Поява вираженої мускулатури, оволосіння, грубого голосу може спостерігатися при вірілізующей аденомі надниркової залози (андростероме), що виробляє статеві гормони.

На щастя, злоякісні пухлини надниркових залоз (наприклад, адренокортікальному рак або злоякісна феохромоцитома) зустрічаються досить рідко (1-2% від усіх пухлин). Симптоматика при цьому характеризується і гормональними проявами, і симптомами, типовими для всіх злоякісних пухлин (втрата ваги, поява болів, порушення травлення і т.д.). Злоякісні пухлини надниркової залози вимагають швидкого і радикального лікування.

3. Кому показано хірургічне лікування при патології ендокринної системи?

Хірургічною патологією ендокринної системи займається цілий розділ хірургії - ендокринна хірургія. Показаннями до хірургічного лікування є гормонально активні пухлини, новоутворення з високим онкологічним ризиком і великі освіти, що викликають компресію оточуючих органів. Гормональна активність пухлин уточнюється за допомогою лабораторних аналізів і тестів, онкологічні ризики і розміри утворень визначаються за результатами візуалізуючих методів діагностики (УЗД, КТ, МРТ, ПЕТ-КТ), а будова пухлин (доброякісна або злоякісна) визначають по цитологічним критеріям після проведення біопсії. Важливим є індивідуальне визначення онкологічних ризиків з урахуванням сучасних рекомендацій, що покращує діагностику та скорочує кількість непотрібних біопсій і операцій. Тому, показання до лікувально-діагностичних заходів в клініці «Рішон» визначаються відповідно до сучасних Американським та Європейським клінічним рекомендаціям, заснованих на доказовій медицині.

4. Які види операцій можуть проводитися при ендокринних захворюваннях?

Операції для лікування ендокринних захворювань поділяють на відкриті (традиційні) та ендоскопічні ( «через проколи» із застосуванням відеооптікі і спеціального інструментарію). Вид і обсяг операції залежить від діагнозу, розмірів і поширеності патологічного процесу.

Наприклад, при односторонньому ураженні частки щитовидної залози виконується гемітіреоідектомія (видалення однієї частки з перешийком). Цей обсяг операції достатній для лікування фолікулярних пухлин, токсичного вузлового зоба і неінвазивного високодиференційовані раку щитовидної залози.

У деяких випадках дифузного токсичного зобу і гіпертрофічною форми хронічного аутоімунного тиреоїдиту Хашимото проводиться субтотальна (майже повна) резекція щитовидної залози.

У рідкісних випадках, при підтвердженому одновузлових зобі, коли вузол розташовується в перешийку, в верхньому або нижньому сегменті частки і викликає компресію навколишніх тканин, виконується резекція (часткове видалення) щитовидної залози з вузлом.

При виявленні раку щитовидної залози або при двосторонньому ураженні органу (дифузному токсичному або многоузловом зобі) показана тиреоїдектомія (повне видалення тканини щитовидної залози).

У разі патологічних змін паращитовидних залоз (гіперплазія, аденома або рак) виконується паратиреоїдектомії (видалення зміненої паращитовидной залози).

При метастазуванні (поширенні) злоякісних пухлин щитовидної або паращитовидної залози в регіонарні шийні лімфовузли проводиться лімфодіссекція - видалення лімфатичних вузлів і навколишнього жирової клітковини.

Хірургічні втручання на щитовидній і паращитовидних залозах в переважній більшості випадків виконуються через відкриті (традиційні) доступи на шиї. Сучасні технології дозволяють виконувати операції на шиї з мінімальною травматичністю і відмінними косметичними результатами. Рідше використовуються ендоскопічні внешейние доступи - пахвовий, пахвово-маммарно, пахвово-завушний, трансорально (з боку порожнини рота) і їх комбінації. Ці втручання є більш травматичними і тривалими, але не залишають рубців на шиї, що важливо для деяких пацієнтів з особистих або релігійних міркувань.

А ось в хірургії надниркових залоз «золотим стандартом» є саме ендоскопічні втручання, які дозволяють безпечно і з мінімальною травмою виконувати операції на анатомічно «глибоко» розташованому органі. Відеоендоскопічні операції на наднирниках діляться на лапароскопічні (з боку живота, з проникненням в черевну порожнину) і ретроперітонеоскопіческіе (з боку спини, без проникнення в черевну порожнину). Лапаро- і ретроперітонеоскопіческіе втручання можуть бути робот-асистував (із застосуванням робототехніки) або мануально-ассітірованнимі (із застосуванням руки хірурга). Відкриті операції на наднирниках виконуються рідко і за певними показниками, основними з яких є розміри пухлин більш 7-10см, ознаки злоякісності і спайковий процес після раніше перенесених операцій.

5. Розкажіть, будь ласка, про класифікацію захворювань щитовидної залози.

Захворювання щитовидної залози умовно можна розділити на доброякісні та злоякісні.

До основних доброякісним захворюванням щитовидної залози відносять:

• хронічний аутоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото);
• підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена);
• дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса);
• дифузний еутиреоїдний зоб (збільшення залози без порушення її функції);
• кісти щитовидної залози;
• вузловий зоб (поява вузлів у залозі), який може бути одновузлових або багатовузловим, нетоксичним або токсичним (тобто автономно продукує підвищену кількість тироксину - гормону щитовидної залози).

До злоякісних процесів в щитовидній залозі відносять:

• високодиференційований рак (папілярну і фолікулярну карциноми);
• мозкову карциному;
• низькодиференційовану і недиференційовані (анапластичної) карциному;
• метастатичну карциному;
• лімфому;
• карциноми зі змішаними ознаками і інші варіанти.

6. Які вузли можуть утворюватися в цьому органі?

Вузлові утворення в щитовидній залозі можуть бути доброякісними і злоякісними. До доброякісних вузлів відноситься вузловий зоб (це надмірне накопичення колоїду в фолікулах і / або гіперплазія фолікулярного епітелію, що виглядає як вузол, але не є пухлинним процесом), аденома щитовидної залози (це доброякісна фолликулярная пухлина) і узлообразование, пов'язане з хронічним аутоімунний тиреоїдит ( так звані псевдовузли). До злоякісних вузлів відноситься рак щитовидної залози і метастази з інших пухлин.

7. Які показання до їх видалення?

В даний час, показання до хірургічного лікування вузлових утворень щитовидної залози визначають тільки за результатами комплексного обстеження. В першу чергу виконується УЗД, яке дозволяє по ультразвуковим критеріям (шкала TIRADS) розділяти вузли на умовно доброякісні та умовно злоякісні. При підозрі на злоякісний процес проводиться Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія під ультразвуковим контролем. За цитологічним критеріям (система Bethesda) визначається будова пухлини (доброякісна або злоякісна). Обов'язковий лабораторний етап діагностики з визначенням рівнів тиреотропного гормону (для виключення функціональної автономності вузла), кальцитоніну (для виключення медуллярного раку), паратгормону і іонізованого кальцію (для виключення патології паращитовидних залоз). За свідченнями проводяться додаткові методи діагностики, наприклад сцинтиграфія щитовидної залози, КТ, МРТ, ПЕТ-КТ та інші. Залежно від отриманих результатів комплексного обстеження і визначається подальша тактика - динамічне спостереження або хірургічне лікування.

8. Чому операція необхідна при будь-яких вузлах перешийка щитовидної залози?

Не всі вузли перешийка щитовидної залози вимагають операції. Клітини, тканину залози і патологічні процеси в перешийку нічим не відрізняються від інших ділянок цього органу. Тому, діагностика вузлів перешийка і визначення показань до їхнього видалення проводиться за стандартним алгоритмом з урахуванням онкологічних ризиків згідно з результатами ультразвукового, цитологічного і лабораторного обстежень. Однак, з огляду на анатомічні особливості розташування перешийка (над і частково навколо трахеї), навіть доброякісні і незначні за розмірами вузли можуть викликати у пацієнта постійне відчуття дискомфорту, грудки, першіння в горлі і косметичний дефект, що може зажадати операції.

9. У яких випадках можливе часткове збереження тканини щитовидної залози?

У переважній більшості випадків, органозберігаючі операції на щитовидній залозі виконуються при односторонньому ураженні органу в обсязі гемітіреоідектоміі (видаленні однієї частки і перешийка) або лобектомія (видалення тільки однієї частки). Ці обсяги хірургічного втручання допустимі при:

• фолікулярної неоплазії (фолікулярної пухлини, злоякісний потенціал якої визначається тільки після її видалення і ретельного гістологічного вивчення);
• NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) - неінвазивної фолікулярної неоплазії щитовидної залози з ядерними змінами, характерними для папиллярной карциноми - це нова назва пухлини з дуже низьким ризиком рецидиву, раніше відомої як інкапсульований (в капсулі) фолікулярний варіант папілярного карциноми;
• високодиференційовані раку щитовидної залози без поширення за межі органу - одноочаговой папиллярной мікрокарциноми, фолікулярної карциноми з мінімальним поширенням клітин в капсулу пухлини;
• автономному гіперфункціонірующей вузлі щитовидної залози ( «токсичної» аденомі);
• односторонньому одновузлових або многоузловом зобі з компресією трахеї.

У рідкісних випадках, виконується резекція (часткове видалення) щитовидної залози з максимальним збереженням незміненій тиреоїдної тканини. Цей обсяг операції можливий при підтвердженому одновузлових зобі, коли вузол розташовується в перешийку, в верхньому або нижньому сегменті частки і викликає здавлення навколишніх тканин.

10. У чому полягає підготовка пацієнта до операцій на щитовидній залозі?

Пацієнт проходить обстеження перед операцією на щитовидній залозі амбулаторно, без госпіталізації. Звичайна схема передопераційного обстеження включає в себе:

• амбулаторну консультацію хірурга-ендокринолога;
• проведення експертного УЗД щитовидної залози, лімфатичних вузлів шиї та гортані (голосових складок);
• за показаннями проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії вузлів щитовидної залози під ультразвуковим контролем;
• за показаннями проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії лімфатичних вузлів шиї зі змивом з голки на тиреоглобулін або кальцитонін;
• визначення рівня ТТГ, кальцитоніну, паратгормону і іонізованого кальцію в крові;
• клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз на згортання крові, гепатити, ВІЛ та сифіліс;
• консультацію профільних спеціалістів при наявності хронічних захворювань.

Схема передопераційного обстеження в клініці «Рішон» чітко налагоджена. У більшості випадків пацієнт може пройти всі необхідні обстеження і консультації протягом 1 дня.

11. Скільки в середньому тривають така операція і післяопераційний період в стаціонарі?

Як правило, хірургічне втручання на щитовидній залозі триває від 40 хвилин до 1,5 годин. У разі необхідності розширеного втручання на лімфовузлах шиї тривалість операції може досягати 3 - 4-х годин. Всі операції проводять під наркозом, тому пацієнт знаходиться в медикаментозному сні і не відчуває болю. Протягом всієї операції анестезіолог контролює стан пацієнта. Тривалість перебування в стаціонарі залежить від обсягу операції і супутньої патології та, в середньому, становить дві доби.

12. Які ускладнення можуть розвинутися після неї?

Ускладнення після операцій на щитовидній залозі можуть бути наступними:

• порушення голосу (в спеціалізованому центрі частота менше 1%);
• зниження рівня кальцію в крові (в спеціалізованому центрі ймовірність стійкою гипокальциемии менше 1%);
• кровотеча і / або шкірна гематома після операції (менше 1 випадку на 500 операцій);
• нагноєння післяопераційної рани (менше 1 випадку на 1000 операцій).

В даний час післяопераційний гіпотиреоз не розглядається як ускладнення, а гормональний фон легко заповнюється щоденним прийомом тироксину (синтетичного гормону, що є повним аналогом природного гормону щитовидної залози). Дозування тироксину визначається лікуючим лікарем при виписці з клініки. Подальше спостереження і корекція дози тироксину проводиться під контролем фахівців клініки «Рішон» (терапевтів-ендокринологів або хірургів-ендокринологів), або під контролем ендокринолога за місцем проживання пацієнта.

13. Які методики використовуються в «Рішон» для зниження ризику післяопераційних ускладнень?

Для зниження ризику післяопераційних ускладнень в хірургії щитовидної і паращитовидних залоз необхідно:

• використання сучасного електро-ЛІГІР обладнання, яке дозволяє оперувати безкровно і з мінімальною травмою тканин;
• проведення інтраопераційного нейромоніторінга, який дозволяє контролювати стан гортанних ( «голосових») нервів під час операції, значно знижуючи ризик порушення голосу в післяопераційному періоді. У деяких випадках (поширений рак, повторні операції на шиї, операції у дітей або у пацієнтів з «голосовий» професією) хірургічні втручання на щитовидній залозі необхідно проводити тільки з використанням нейромонітора;
• обов'язково візуалізувати і зберігати незмінені паращитовидні залози;
• мати хірургічний досвід. Доведено, що безпека і висока якість хірургічних втручань на щитовидній залозі досягається при виконанні хірургом не менше 100 операцій в рік. Оперативна навантаження хірурга-ендокринолога клініки «Рішон» становить понад 200 операцій в рік.

14. Оскільки шия - відкрита частина тіла, пацієнтів турбує її вид після операції. Які заходи можна вжити для формування малопомітного шва?

Хороші косметичні результати операції забезпечуються в першу чергу дбайливим ставленням до тканин і краях рани під час операції, застосуванням сучасного електро-ЛІГІР обладнання, використанням розсмоктуються шкірних швів, а також призначенням спеціальних гелів і пластирів в післяопераційному періоді.

15. Як часто рекомендується проходити скрининги при наявності порушень в роботі ендокринних залоз?

Частота обстежень визначається лікарем індивідуально, залежно від виявленої ендокринної патології. А щорічний чекап (комплексне медичне обстеження) забезпечує раннє виявлення захворювань ендокринної системи, що є запорукою їх ефективного та своєчасного лікування.