Ответы на вопросы от врача высшей категории, кандидата медицинских наук Корчагина Егора Павловича

1. Какие методы инструментальной диагностики заболеваний эндокринной системы применяют в клинике «Ришон»?

В клинике «Ришон» применятся исключительно современное оборудование – ультразвуковые аппараты и компьютерный томограф экспертного класса, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы под ультразвуковым контролем.

2. При каких симптомах необходима консультация хирурга-эндокринолога?

Как известно, хирург-эндокринолог – это врач, который специализируется на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования открытых и эндоскопических хирургических методик. В большинстве случаев, к хирургу-эндокринологу направляют пациентов с уже выявленной патологией щитовидной железы или надпочечников для определения дальнейшей лечебной тактики и показаний к хирургическому лечению. Направляют пациентов преимущественно эндокринологи, семейные врачи, радиологи и специалисты ультразвуковой диагностики. Симптоматика при патологии щитовидной железы и надпочечников разнообразная и зависит от функционального состояния органа, гормональной активности, онкологических характеристик и размеров новообразований.

Повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз или тиреотоксикоз) сопровождается повышенной возбудимостью, чувством тревожности, расстройством сна, тремором рук, потливостью, сердцебиением и повышением артериального давления.

При снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе) специфическая симптоматика отсутствует, но первыми признаками являются апатия, вялость, сонливость, сухость кожи, ломкость волос, ухудшение памяти, снижение иммунитета и частые простудные заболевания.

Наличие узловых образований в щитовидной железе часто проявляется чувством периодического или постоянного дискомфорта в области шеи, а при крупных узлах - изменением контуров шеи. Симптоматика в виде затруднённого дыхания и/или глотания, изменения или потери голоса встречается редко, но это очень тревожные признаки, которые требуют срочного обследования и консультации хирурга-эндокринолога.

Клиническая картина при новообразованиях надпочечников очень разнообразная и зависит от характеристик опухоли (доброкачественная или злокачественная) и вида её гормональной активности. Если образование выявлено случайно, то оно называется «инциденталомой» (от incidental – случайный). При этом важно понимать, что случайно выявленная опухоль не является показанием к обязательной операции, но требует тщательного обследования и наблюдения.

Симптоматика при опухолях надпочечников зависит от того, какой именно гормон вырабатывает опухоль (кортизол, адреналин, норадреналин, альдостерон или половые гормоны). Кортизол-продуцирующая опухоль надпочечника сопровождается такими гормональными симптомами, как появление ожирения, растяжений на коже, мышечной слабости, развитие остеопороза, депрессий. Кризовое или постоянное повышение артериального давления, тахикардия и чувство страха наблюдается при феохромоцитоме – опухоли, вырабатывающей адреналин или норадреналин. Стойкое и постоянное повышение артериального давления отмечается при альдостероме – опухоли, вырабатывающей альдостерон. Появление выраженной мускулатуры, оволосения, грубого голоса может наблюдаться при вирилизующей аденоме надпочечника (андростероме), вырабатывающей половые гормоны.

К счастью, злокачественные опухоли надпочечников (например, адренокортикальный рак или злокачественная феохромоцитома) встречаются довольно редко (1-2% от всех опухолей). Симптоматика при этом характеризуется и гормональными проявлениями, и симптомами, типичными для всех злокачественных опухолей (потеря веса, появление болей, нарушение пищеварения и т.д.). Злокачественные опухоли надпочечника требуют быстрого и радикального лечения.

3. Кому показано хирургическое лечение при патологии эндокринной системы?

Хирургической патологией эндокринной системы занимается целый раздел хирургии – эндокринная хирургия. Показаниями к хирургическому лечению являются гормонально активные опухоли, новообразования с высоким онкологическим риском и крупные образования, вызывающие компрессию окружающих органов. Гормональная активность опухолей уточняется с помощью лабораторных анализов и тестов, онкологические риски и размеры образований определяются по результатам визуализирующих методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ), а строение опухолей (доброкачественная или злокачественная) определяют по цитологическим критериям после проведения биопсии. Важным является индивидуальное определение онкологических рисков с учетом современных рекомендаций, что улучшает диагностику и сокращает количество ненужных биопсий и операций. Поэтому, показания к лечебно-диагностическим мероприятиям в клинике «Ришон» определяются согласно современным Американским и Европейским клиническим рекомендациям, основанных на доказательной медицине.

4. Какие виды операций могут проводиться при эндокринных заболеваниях?

Операции для лечения эндокринных заболеваний разделяют на открытые (традиционные) и эндоскопические («через проколы» с применением видеооптики и специального инструментария). Вид и объем операции зависит от диагноза, размеров и распространенности патологического процесса.

Например, при одностороннем поражении доли щитовидной железы выполняется гемитиреоидэктомия (удаление одной доли с перешейком). Этот объем операции достаточен для лечения фолликулярных опухолей, токсического узлового зоба и неинвазивного высокодифференцированного рака щитовидной железы.

В некоторых случаях диффузного токсического зоба и гипертрофической формы хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото проводится субтотальная (почти полная) резекция щитовидной железы.

В редких случаях, при подтвержденном одноузловом зобе, когда узел располагается в перешейке, в верхнем или нижнем сегменте доли и вызывает компрессию окружающих тканей, выполняется резекция (частичное удаление) щитовидной железы с узлом.

При выявлении рака щитовидной железы или при двустороннем поражении органа (диффузном токсическом или многоузловом зобе) показана тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы).

В случае патологических изменений паращитовидных желез (гиперплазия, аденома или рак) выполняется паратиреоидэктомия (удаление измененной паращитовидной железы).

При метастазировании (распространении) злокачественных опухолей щитовидной или паращитовидных желез в регионарные шейные лимфоузлы проводится лимфодиссекция – удаление лимфатических узлов и окружающей жировой клетчатки.

Хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах в преимущественном большинстве случаев выполняются через открытые (традиционные) доступы на шее. Современные технологии позволяют выполнять операции на шее с минимальной травматичностью и отличными косметическими результатами. Реже используются эндоскопические внешейные доступы – подмышечный, подмышечно-маммарный, подмышечно-заушный, трансоральный (со стороны полости рта) и их комбинации. Эти вмешательства являются более травматичными и продолжительными, но не оставляют рубцов на шее, что важно для некоторых пациентов по личным или религиозным соображениям.

А вот в хирургии надпочечников «золотым стандартом» являются именно эндоскопические вмешательства, которые позволяют безопасно и с минимальной травмой выполнять операции на анатомически «глубоко» расположенном органе. Видеоэндоскопические операции на надпочечниках делятся на лапароскопические (со стороны живота, с проникновением в брюшную полость) и ретроперитонеоскопические (со стороны спины, без проникновения в брюшную полость). Лапаро- и ретроперитонеоскопические вмешательства могут быть робот-ассистированными (с применением робототехники) или мануально-асситированными (с применением руки хирурга). Открытые операции на надпочечниках выполняются редко и по определенным показаниям, основными из которых являются размеры опухолей более 7-10см, признаки злокачественности и спаечный процесс после ранее перенесенных операций.

5. Расскажите, пожалуйста, о классификации заболеваний щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы условно можно разделить на доброкачественные и злокачественные.

К основным доброкачественным заболеваниям щитовидной железы относят:

• хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото);
• подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена);
• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);
• диффузный эутиреоидный зоб (увеличение железы без нарушения ее функции);
• кисты щитовидной железы;
• узловой зоб (появление узлов в железе), который может быть одноузловым или многоузловым, нетоксическим или токсическим (т.е. автономно продуцирующим повышенное количество тироксина – гормона щитовидной железы);

К злокачественным процессам в щитовидной железе относят:

• высокодифференцированный рак (папиллярную и фолликулярную карциномы);
• медуллярную карциному;
• низкодифференцированную и недифференцированную (анапластическую) карциному;
• метастатическую карциному;
• лимфому;
• карциномы со смешанными признаками и другие варианты.

6. Какие узлы могут образовываться в этом органе?

Узловые образования в щитовидной железе могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным узлам относится узловой зоб (это избыточное накопление коллоида в фолликулах и/или гиперплазия фолликулярного эпителия, что выглядит как узел, но не является опухолевым процессом), аденома щитовидной железы (это доброкачественная фолликулярная опухоль) и узлообразование, связанное с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (так называемые псевдоузлы). К злокачественным узлам относится рак щитовидной железы и метастазы из других опухолей.

7. Каковы показания к их удалению?

В настоящее время, показания к хирургическому лечению узловых образований щитовидной железы определяют только по результатам комплексного обследования. В первую очередь выполняется УЗИ, которое позволяет по ультразвуковым критериям (шкала TIRADS) разделять узлы на условно доброкачественные и условно злокачественные. При подозрении на злокачественный процесс проводится тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. По цитологическим критериям (система Bethesda) определяется строение опухоли (доброкачественная или злокачественная). Обязателен лабораторный этап диагностики с определением уровней тиреотропного гормона (для исключения функциональной автономности узла), кальцитонина (для исключения медуллярного рака), паратгормона и ионизированного кальция (для исключения патологии паращитовидных желез). По показаниям проводятся дополнительные методы диагностики, например сцинтиграфия щитовидной железы, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и другие. В зависимости от полученных результатов комплексного обследования и определяется дальнейшая тактика – динамическое наблюдение или хирургическое лечение.

8. Почему операция необходима при любых узлах перешейка щитовидной железы?

Не все узлы перешейка щитовидной железы требуют операции. Клетки, ткань железы и патологические процессы в перешейке ничем не отличаются от остальных участков этого органа. Поэтому, диагностика узлов перешейка и определение показаний к их удалению проводится по стандартному алгоритму с учетом онкологических рисков согласно результатам ультразвукового, цитологического и лабораторного обследований. Однако, учитывая анатомические особенности расположения перешейка (над и частично вокруг трахеи), даже доброкачественные и незначительные по размерам узлы могут вызывать у пациента постоянное чувство дискомфорта, комка, першения в горле и косметический дефект, что может потребовать операции.

9. В каких случаях возможно частичное сохранение ткани щитовидной железы?

В преимущественном большинстве случаев, органосохраняющие операции на щитовидной железе выполняются при одностороннем поражении органа в объеме гемитиреоидэктомии (удалении одной доли и перешейка) или лобэктомии (удалении только одной доли). Эти объёмы хирургического вмешательства допустимы при:

• фолликулярной неоплазии (фолликулярной опухоли, злокачественный потенциал которой определяется только после ее удаления и тщательного гистологического изучения);
• NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) – неинвазивной фолликулярной неоплазии щитовидной железы с ядерными изменениями, характерными для папиллярной карциномы – это новое название опухоли с очень низким риском рецидива, ранее известной как инкапсулированный (в капсуле) фолликулярный вариант папиллярной карциномы;
• высокодифференцированном раке щитовидной железы без распространения за пределы органа – одноочаговой папиллярной микрокарциноме, фолликулярной карциноме с минимальным распространением клеток в капсулу опухоли;
• автономном гиперфункционирующем узле щитовидной железы («токсической» аденоме);
• одностороннем одноузловом или многоузловом зобе с компрессией трахеи.

В редких случаях, выполняется резекция (частичное удаление) щитовидной железы с максимальным сохранением неизмененной тиреоидной ткани. Этот объем операции возможен при подтвержденном одноузловом зобе, когда узел располагается в перешейке, в верхнем или нижнем сегменте доли и вызывает сдавление окружающих тканей.

10. В чем заключается подготовка пациента к операциям на щитовидной железе?

Пациент проходит обследование перед операцией на щитовидной железе амбулаторно, без госпитализации. Обычная схема предоперационного обследования включает в себя:

• амбулаторную консультацию хирурга-эндокринолога;
• проведение экспертного УЗИ щитовидной железы, лимфатических узлов шеи и гортани (голосовых складок);
• по показаниям проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы под ультразвуковым контролем;
• по показаниям проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии лимфатических узлов шеи со смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин;
• определение уровня ТТГ, кальцитонина, паратгормона и ионизированного кальция в крови;
• клинический и биохимический анализ крови, анализ на свертываемость крови, гепатиты, ВИЧ и сифилис;
• консультацию профильных специалистов при наличии хронических заболеваний.

Схема предоперационного обследования в клинике «Ришон» чётко отлажена. В большинстве случаев пациент может пройти все необходимые обследования и консультации в течение 1 дня.

11. Сколько в среднем длятся такая операция и послеоперационный период в стационаре?

Как правило, хирургическое вмешательство на щитовидной железе длится от 40 минут до 1,5 часов. В случае необходимости расширенного вмешательства на лимфоузлах шеи длительность операции может достигать 3 - 4-х часов. Все операции проводят под наркозом, поэтому пациент находится в медикаментозном сне и не чувствует боли. В течение всей операции анестезиолог контролирует состояние пациента. Длительность пребывания в стационаре зависит от объема операции и сопутствующей патологии и, в среднем, составляет двое суток.

12. Какие осложнения могут развиться после нее?

Осложнения после операций на щитовидной железе могут быть следующими:

• нарушение голоса (в специализированном центре частота менее 1%);
• снижение уровня кальция в крови (в специализированном центре вероятность стойкой гипокальциемии менее 1%);
• кровотечение и/или кожная гематома после операции (менее 1 случая на 500 операций);
• нагноение послеоперационной раны (менее 1 случая на 1000 операций).

В настоящее время послеоперационный гипотиреоз не рассматривается как осложнение, а гормональный фон легко восполняется ежедневным приемом тироксина (синтетического гормона, являющимся полным аналогом естественного гормона щитовидной железы). Дозировка тироксина определяется лечащим врачом при выписке из клиники. Дальнейшее наблюдение и коррекция дозы тироксина проводится под контролем специалистов клиники «Ришон» (терапевтов-эндокринологов или хирургов-эндокринологов), либо под контролем эндокринолога по месту жительства пациента.

13. Какие методики используются в «Ришон» для снижения риска послеоперационных осложнений?

Для снижения риска послеоперационных осложнений в хирургии щитовидной и паращитовидных желез необходимо:

• использование современного электро-лигирующего оборудования, которое позволяет оперировать бескровно и с минимальной травмой тканей;
• проведение интраоперационного нейромониторинга, который позволяет контролировать состояние гортанных («голосовых») нервов во время операции, значительно снижая риск нарушения голоса в послеоперационном периоде. В некоторых случаях (распространенный рак, повторные операции на шее, операции у детей или у пациентов с «голосовой» профессией) хирургические вмешательства на щитовидной железе необходимо проводить только с использованием нейромонитора;
• обязательно визуализировать и сохранять неизмененные паращитовидные железы;
• иметь хирургический опыт. Доказано, что безопасность и высокое качество хирургических вмешательств на щитовидной железе достигается при выполнении хирургом не менее 100 операций в год. Оперативная нагрузка хирурга-эндокринолога клиники «Ришон» составляет более 200 операций в год.

14. Поскольку шея – открытая часть тела, пациентов беспокоит ее вид после операции. Какие меры можно предпринять для формирования малозаметного шва?

Хорошие косметические результаты операции обеспечиваются в первую очередь бережным отношением к тканям и краям раны во время операции, применением современного электро-лигирующего оборудования, использованием рассасывающихся кожных швов, а также назначением специальных гелей и пластырей в послеоперационном периоде.

15. Как часто рекомендуется проходить скрининги при наличии нарушений в работе эндокринных желез?

Частота обследований определяется лечащим врачом индивидуально, в зависимости от выявленной эндокринной патологии. А ежегодный чекап (комплексное медицинское обследование) обеспечивает раннее выявление заболеваний эндокринной системы, что является залогом их эффективного и своевременного лечения.