ЕНДОКРИННА ХІРУРГІЯ

Ендокринна система - одна з найважливіших систем в організмі людини. Вона об'єднує ендокринні залози, різні органи і тканини, які в тісній взаємодії з нервовою і імунною системами здійснюють регулювання та координацію всіх функцій організму.

Ендокринні залози:

• гіпофіз (аденогіпофіз і нейрогипофиз)
• наднирники
• щитовидна залоза
• паращитовидні залози
• епіфіз

Органи з ендокринною тканиною:

• підшлункова залоза (острівці Лангерганса)
• статеві залози (яєчка і яєчники)

Органи з ендокринними клітинами:

• ЦНС (гіпоталамус)
• шлунково-кишковий тракт (APUD-система)
• серце
• легені
• нирки
• тимус
• плацента
• передміхурова залоза

Ендокринні клітини виділяють в кров або міжклітинний простір біологічно активні речовини (гормони), які надають стимулюючий вплив на обмін речовин, ріст, розвиток, життєдіяльність, репродуктивні можливості і адаптацію до умов життя. Тому гормональний баланс визначає наше здоров'я.

Ендокринна хірургія - це розділ хірургії, що займається вивченням і хірургічним лікуванням захворювань органів ендокринної системи (щитовидної, паращитовидної, підшлункової, вилочкової, статевих залоз, а також гіпофіза і надниркових залоз). Цей напрямок хірургії об'єднує в собі сукупність проблем ендокринології та онкології, так як хірургічний етап лікування позбавляє пацієнта від гормонально-активного і / або пухлинного процесу.

Хірург-ендокринолог - це лікар, який спеціалізується на лікуванні захворювань органів ендокринної системи, що вимагають використання традиційних і ендоскопічних хірургічних методик.

Хірургічний центр МЦ «RISHON» дозволяє проводити високотехнологічні хірургічні втручання, включаючи операції на щитовидній залозі і паращитовидних залозах. Для цього операційний блок оснащено сучасним спеціалізованим обладнанням:

• багатофункціональні автоматизовані операційні столи Goldberg Med (Німеччина)
• безтіньові операційні освітлювачі Berchtold (Німеччина)
• ендоскопічна хірургічна установка Wisap (Німеччина)
• інтелектуальний електрохірургічний скальпель ValleyLab Force FX (США)
• система лигирования судин LigaSure ValleyLab LS10 (США)
• електролігірующіе інструменти LigaSure Small Jaws, LigaSure Exact (США)
• наркозні апарати Drager (Німеччина)
• интраоперационная система моніторингу нервів NIM-response 3.0 (США)
• хірургічний інструментарій Aesculap (Німеччина) і Ethicon (США)
• розсмоктуються хірургічних швів виробництва компаній Ethicon (США) і B.Braun (Німеччина)
• УЗД-апарати Siеmens (Німеччина) і Chison (Китай) для до- і інтраопераційних досліджень

Чому варто звертатися до хірурга-ендокринолога МЦ «RISHON»?
Хірург-ендокринолог МЦ «RISHON» володіє досконалими знаннями анатомії, значним досвідом і постійною практикою, що забезпечує безпеку і ефективність хірургічних втручань при патології щитовидної залози і паращитовидних залоз.
Хірург-ендокринолог МЦ «RISHON» проводить не тільки етап хірургічного лікування. З моменту виявлення захворювання хірург призначає план обстеження, самостійно проводить ультразвукове дослідження, встановлює діагноз, визначає показання до консервативного або хірургічного лікування, проводить контроль і корекцію лікувальних заходів, вибираючи подальшу тактику ведення пацієнта. 
Хірург-ендокринолог МЦ «RISHON» самостійно проводить широкий спектр діагностичних і лікувальних процедур:

• ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної і паращитовидних залоз
• тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію (ТАПБ) вузлів щитовидної залози
• ТАПБ лімфатичних вузлів шиї зі змивом з голки на тиреоглобулін або кальцитонін
• етанолову склеротерапію вузлів і кіст щитовидної залози
• до- і післяопераційне черезшкіряне ультразвукове дослідження гортані (Transcutaneous Laryngeal UltraSonography - TLUS)
• операції на щитовидній і паращитовидних залозах, включаючи відеоасистивне втручання

Використання в клінічній практиці міжнародних протоколів оптимізує тактику ведення пацієнтів. Індивідуальне визначення онкологічних ризиків покращує діагностику та скорочує кількість непотрібних біопсій і операцій. Тому, показання до лікувально-діагностичних заходів в МЦ «RISHON» визначаються згідно Американським та Європейським клінічним рекомендаціям, заснованих на доказовій медицині:

Показання для діагностики та хірургічного лікування патології щитовидної залози:

• Клінічні рекомендації Американської асоціації ендокринних хірургів з хірургічного лікування захворювань щитовидної залози у дорослих (2020) - https://journals.lww.com/annalsofsurgery/fulltext/2020/03000/the_american_association_of_endocrine_surgeons.28.aspx
• Рекомендації з ультразвукової візуалізації щитовидної залози від Американського коледжу радіології (2017) - http://tiradscalculator.com/
• Класифікаційна система Bethesda II по оцінці цитопатології щитовидної залози (2017) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2017.0500
• Клінічні рекомендації Американської асоціації клінічних ендокринологів з діагностики та ведення пацієнтів з вузлами щитовидної залози (2016) - https://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161208.GL
• Клінічні рекомендації Американської тіреодологічної асоціації з діагностики та ведення пацієнтів з гіпертиреозом та іншими формами тиреотоксикозу (2016) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2016.0229
• Клінічні рекомендації Американської тіреодологічної асоціації з ведення дорослих пацієнтів з вузлами щитовидної залози і високодиференційованим раком щитовидної залози (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.002
• Клінічні рекомендації Американської тіреодологічної асоціації з ведення пацієнтів з медулярною карциномою щитовидної залози (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.033

Показання для діагностики та хірургічного лікування патології паращитовидних залоз:

• Клінічні рекомендації Національного інституту охорони здоров'я Великобританії з діагностики та лікування первинного гіперпаратиреозу (2019) - https://www.nice.org.uk/guidance/ng132/resources/hyperparathyroidism-primary-diagnosis-assessment-and-initial-management-pdf- 66141715991749
• Клінічні рекомендації Американської асоціації ендокринних хірургів з ведення пацієнтів з первинним гіперпаратиреоз (2016) - https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2542667

Основні види операції на щитовидній залозі:

• Резекція щитовидної залози
• Гемітіреоідектомія
• Тиреоїдектомія
• Операції на щитовидній залозі і на лімфовузлах шиї

Операції на щитовидній залозі проводять під наркозом (пацієнт знаходиться в медикаментозному сні і не відчуває болю). Протягом всієї операції анестезіолог контролює стан пацієнта. Як правило, хірургічне втручання триває від 40 хвилин до 3 годин.

РЕЗЕКЦІЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
Резекція щитовидної залози - це часткове видалення тканини щитовидної залози. Можлива резекція однієї або обох часток щитовидної залози з залишенням певної кількості тканини. В даний час резекції щитовидної залози виконуються рідко, так як виникають післяопераційні рубцеві зміни, при необхідності повторної операції (наприклад, рецидив дифузного токсичного зобу або раку щитовидної залози), створюють технічні труднощі з ідентифікацією поворотного нерва і паращитовидних залоз, що збільшує ризик їх пошкодження.

ГЕМІТІРЕОІДЕКТОМІЯ
Гемітіреоідектомія - це видалення однієї частки щитовидної залози з перешийком. Цей обсяг хірургічного втручання вибирають при односторонньому ураженні частки щитовидної залози.

Показання до гемітіреоідектоміі:

• Фолікулярна неоплазія щитовидної залози (фолікулярна пухлина з невизначеним злоякісним потенціалом), NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features - неінвазивна фолікулярна неоплазія щитовидної залози з ядерними змінами, характерними для папілярной карциноми).
• Високодиференційований рак щитовидної залози без поширення за межі органу -  папілярная мікрокарцинома, інкапсульована (в капсулі) - фолікулярний варіант папілярної карциноми, фолікулярна карцинома з мінімальним поширенням клітин в капсулу пухлини.

    

• Автономний гіперфункціонуючий вузол щитовидної залози («токсична» аденома)
• Односторонній вузловий (багатовузловий і / або шийно-загрудинний) зоб III-IV ступеня 

    

ТИРЕОЇДЕКТОМІЯ
Тиреоїдектомія - це повне видалення тканини щитовидної залози. Цей обсяг хірургічного втручання вибирають при двосторонньому ураженні органу або при виявленні раку щитовидної залози.

Показання до виконання тиреоїдектомії. Злоякісний процес:

• Високодиференційований рак щитовидної залози (папілярна і фолікулярна карциноми)
• Медулярна карцинома щитовидної залози
• Низькодиференційована карцинома щитовидної залози
• Недиференційована (анапластична) карцинома щитовидної залози
• Плоскоклітинна карцинома щитовидної залози
• Метастатична карцинома щитовидної залози
• Неходжкінські лімфоми щитовидної залози
• Карциноми зі змішаними ознаками і інші види

        

Доброякісний процес:

• Дифузний токсичний зоб (Хвороба Грейвса)
• Багатовузловий токсичний зоб
• Багатовузловий нетоксичний зоб III-IV ступеня
• Багатовузловий шийно-загрудинний зоб
• Хронічний аутоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото) з гіперплазією щитовидної залози і компресією трахеї

        

ОПЕРАЦІЇ НА ЩИТОВИДНІЙ ЗАЛОЗІ І НА ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛАХ ШИЇ
У ряді випадків, злоякісний процес з первинного вогнища в щитовидній залозі поширюється (метастазує) в регіонарні шийні лімфовузли. При доведеному метастатичному ураженні лімфатичних вузлів шиї необхідно виконувати хірургічне втручання в обсязі шийної диссекции. Класифікація шийних діссекцій заснована на анатомічному поділі передньо-латеральної поверхні шиї на сім рівнів - I (A, B), II (A, B), III, IV, V (A, B), VI, VII.

• До передньої групи належать лімфатичні вузли VI рівня (пре- і паратрахеальні, предгортанні [Дельфійські], навколощитовидні, а також лімфовузли по ходу зворотних гортанних нервів) і VII рівня (пре- і паратрахеальні верхні лімфовузли середостінні вище рівня безіменної артерії).
• До латеральної групи належать лімфатичні вузли п'яти рівнів: підборіддя (IA рівень), підніжньочелюсні (IB рівень), верхні (IIA і IIB рівні), середні (III рівень), нижні (IV рівень) яремні, а також лімфовузли заднього трикутника шиї (VA і VB рівні) праворуч і ліворуч відповідно.

Обсяг операції планується в залежності від виду та поширеності злоякісного процесу, а також рівня ураження лімфовузлів шиї. Найбільш часто при раку щитовидної залози застосовуються два варіанти шийних діссекцій:

• передня диссекція шиї, коли видаляються пре- і паратрахеальние лімфовузли VI і VII рівня; може бути односторонньої і двосторонньої; виконується як з лікувальною, так і профілактичною метою.
• селективна латеральна диссекція шиї, при якій віддаляються верхньо, ​​середньо- і ніжнеяремние лімфовузли шиї (II, III і IV рівні); може бути одно- або двосторонньої; виконується головним чином з лікувальною метою; з профілактичною метою виконується вкрай рідко.

Найбільш часті обсяги операцій при раку щитовидної залози з ураженням лімфатичних вузлів шиї:

• Гемітіреоідектомія, передня (одно- або двостороння) шийна диссекція

         

• Тиреоїдектомія, передня (одно- або двостороння) шийна диссекція

        

• Тиреоїдектомія, передня (двостороння) і селективна латеральна (одно- або двостороння) шийна диссекція 

        

ОПЕРАЦІЇ НА ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗАХ
Показанням до хірургічного лікування патології паращитовидних залоз є поєднання трьох складових:

• підвищення рівня ПТГ (гіперпаратиреоз)
• підвищення рівня кальцію (гіперкальціємія)
• візуалізація гіпертрофованої ділянки паращитовидних залоз в результаті локалізуючих досліджень.

Гіперпаратиреоз - захворювання паращитовидних залоз, що характеризується надлишковою продукцією паратгормона з розвитком синдрому гіперкальціємії.

Підвищений рівень паратгормону призводить до вимивання кальцію з кісток і підвищення рівня кальцію в крові та сечі. Проявами зниження мінеральної щільності кісток (остеопорозу) є артралгії, болі в кістках, поступова деформація скелета і, в окремих випадках, патологічні переломи. Підвищення рівня кальцію в сечі сприяє виникненню сечокам'яної хвороби. Тривала гіперкальціємія призводить до шлунково-кишкових і психоневрологічних розладів, може стати причиною розвитку або прогресування серцево-судинних захворювань.

Діагностика гіперпаратиреозу проводиться в чітко визначеній послідовності - етап лабораторної діагностики, і тільки потім локалізуючі дослідження.

• Лабораторний етап:

1. Аналіз крові - підвищення рівня ПТГ, підвищений рівень кальцію в крові, нормальний / низконормальний або знижений рівень фосфору в крові
2. Аналіз сечі - зміна рівня кальцію в сечі (для виключення сімейної форми гіпокальціуричної гіперкальціємії)

• Етап локалізації пухлини в паращитовидних залозах за допомогою візуалізуючих методик:Ультразвукове дослідження

1. Радіоізотопне сканування (MIBI-сцинтиграфія)
2. Комп'ютерна томографія
3. Тонкоголкова біопсія з визначенням рівня паратгормона в змиві з голки

Обсяг і вид операції залежить від етиології гіперпаратиреоза, який поділяють на первинний, вторинний і третинний (як результат довго некомпенсованого вторинного гіперпаратиреозу).

Первинний гіперпаратиреоз - стан, пов'язаний з патологією власне паращитовидних залоз і виникає при:

• солітарній (одиночній) аденомі (80-85%)
• множинних аденомах (2-3%)
• гіперплазії паращитовидних залоз (2-12%)
• раку паращитовидної залози (менше 1%)

Лікування первинного гіперпаратиреозу завжди хірургічне та може бути проведено декількома способами:

• двостороння ревізія шиї з візуалізацією всіх чотирьох паращитовидних залоз і селективної паратиреоїдектомії (видаленням зміненої паращитовидной залози)
• одностороння ревізія шиї з візуалізацією двох паращитовидних залоз і селективна паратиреоїдектомія
• мінімально інвазивна селективна паратиреоїдектомія - видалення тільки аденоми без огляду інших паращитовидних залоз
• при раку паращитовидной залози - видалення первинної пухлини з частковоюрезекцією щитовидної залози і регіонарної шийної діссекціей (при підтвердженому метастатичному ураженні лімфатичних вузлів)

Вторинний (третинний) гіперпаратиреоз - підвищена продукція паратгормону внаслідок хронічної патологічної стимуляції паращитовидних залоз.

Основна причина - низький рівень кальцію в крові на тлі хронічної ниркової недостатності або тривалого дефіциту вітаміну D.
На відміну від первинного гіперпаратиреозу, при вторинному медикаментозне лікування є провідним. Застосовуються кальціміметікі, бісфосфонати, препарати вітаміну D і його аналоги, гіпофосфатная дієта, гормонозаместительная терапія. При неефективності консервативної терапії, прогресуванні кісткової патології і судинної кальцифікації визначаються показання до хірургічного лікування.

Види хірургічних втручань при вторинному (третинному) гіперпаратиреозі:

• Субтотальна паратиреоїдектомія - збереження частини найменш зміненої паращитовидной залози в межах шиї
• Тотальна паратиреоїдектомія з аутотрансплантацією частини паращитовидной залози в плече-променевий м'яз

Важливим етапом при операціях на щитовидній і паращитовидних залозах, регіонарних шийних лімфатичних вузлах є обов'язкова візуалізація і збереження незмінених паращитовидних залоз і гілок рухових нервів (верхніх і нижніх гортанних, додаткового, блукаючого, діафрагмального). З цією метою в МЦ «RISHON» використовується спеціальна збільшувадьна оптика і нейромонітор. Інтраопераційний нейромоніторінг є безпечним і точним методом виявлення рухових нервів і завжди рекомендується при операціях в області голови та шиї, особливо при розширених і повторних хірургічних втручаннях.

Безпечна ендокринна хірургія в МЦ «RISHON». Ми за безпечну ендокринну хірургію! Приходьте за безпечною допомогою до нас!