ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Эндокринная система – одна из важнейших систем в организме человека. Она объединяет эндокринные железы, различные органы и ткани, которые в тесном взаимодействии с нервной и иммунной системами осуществляют регуляцию и координацию всех функций организма.
Эндокринные железы:
• гипофиз (аденогипофиз и нейрогипофиз)
• надпочечники
• щитовидная железа
• паращитовидные железы
• эпифиз
Органы с эндокринной тканью:
• поджелудочная железа (островки Лангерганса)
• половые железы (яички и яичники)
Органы с эндокринными клетками:
• ЦНС (гипоталамус)
• желудочно-кишечный тракт (APUD-система)
• сердце
• легкие
• почки
• тимус
• плацента
• предстательная железа
Эндокринные клетки выделяют в кровь или межклеточное пространство биологически активные вещества (гормоны), которые оказывают стимулирующее или подавляющее влияние на обмен веществ, рост, развитие, жизнедеятельность, репродуктивные возможности и адаптацию к условиям жизни. Поэтому гормональный баланс определяет наше здоровье.
Эндокринная хирургия – это раздел хирургии, занимающийся изучением и хирургическим лечением заболеваний органов эндокринной системы (щитовидной, паращитовидной, поджелудочной, вилочковой, половых желез, а также гипофиза и надпочечников). Это направление хирургии объединяет в себе совокупность проблем эндокринологии и онкологии, так как хирургический этап лечения избавляет пациента от гормонально-активного и/или опухолевого процесса.
Хирург-эндокринолог – это врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования традиционных и эндоскопических хирургических методик.
Хирургический центр МЦ «RISHON» позволяет проводить высокотехнологичные хирургические вмешательства, включая операции на щитовидной железе и паращитовидных железах. Для этого операционный блок оснащен современным специализированным оборудованием:
- многофункциональные автоматизированные операционные столы Goldberg Med (Германия)
- бестеневые операционные осветители Berchtold (Германия)
- эндоскопическая хирургическая установка Wisap (Германия)
- интеллектуальный электрохирургический скальпель ValleyLab Force FX (США)
- система лигирования сосудов LigaSure ValleyLab LS10 (США)
- электролигирующие инструменты LigaSure Small Jaws, LigaSure Exact (США)
- наркозные аппараты Drager (Германия)
- интраоперационная система мониторинга нервов NIM-response 3.0 (США)
- хирургический инструментарий Aesculap (Германия) и Ethicon (США)
- рассасывающиеся хирургические шовные материалы производства компаний Ethicon (США) и B.Braun (Германия)
- УЗИ-аппараты Siеmens (Германия) и Chison (Китай) для до- и интраоперационных исследований
Почему стоит обращаться к хирургу-эндокринологу МЦ «RISHON»?
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» обладает совершенными знаниями анатомии, значительным опытом и постоянной практикой, что обеспечивает безопасность и эффективность хирургических вмешательств при патологии щитовидной железы и паращитовидных желез.
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» проводит не только этап хирургического лечения. С момента выявления заболевания хирург назначает план обследования, самостоятельно проводит ультразвуковое исследование, устанавливает диагноз, определяет показания к консервативному или хирургическому лечению, проводит контроль и коррекцию лечебных мероприятий, выбирая дальнейшую тактику ведения пациента.
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» самостоятельно проводит широкий спектр диагностических и лечебных процедур:
- ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной и паращитовидных желез
- тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) узлов щитовидной железы
- ТАПБ лимфатических узлов шеи со смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин
- этаноловую склеротерапию узлов и кист щитовидной железы
- до- и послеоперационное чрезкожное ультразвуковое исследование гортани (Transcutaneous Laryngeal UltraSonography - TLUS)
- операции на щитовидной и паращитовидных железах, включая видеоассистированные вмешательства
Использование в клинической практике международных протоколов оптимизирует тактику ведения пациентов. Индивидуальное определение онкологических рисков улучшает диагностику и сокращает количество ненужных биопсий и операций. Поэтому, показания к лечебно-диагностическим мероприятиям в МЦ «RISHON» определяются согласно Американским и Европейским клиническим рекомендациям, основанных на доказательной медицине:
ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
- Клинические рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы у взрослых (2020) - https://journals.lww.com/annalsofsurgery/fulltext/2020/03000/the_american_association_of_endocrine_surgeons.28.aspx
- Рекомендации по ультразвуковой визуализации щитовидной железы от Американского колледжа радиологии (2017) - http://tiradscalculator.com/
- Классификационная система Bethesda II по оценке цитопатологии щитовидной железы (2017) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2017.0500
- Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и ведению пациентов с узлами щитовидной железы (2016) - https://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161208.GL
- Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по диагностике и ведению пациентов с гипертиреозом и другими формами тиреотоксикоза (2016) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2016.0229
- Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и высокодифференцированным раком щитовидной железы (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.002
- Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0335
ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ:
- Клинические рекомендации Национального института здравоохранения Великобритании по диагностике и лечению первичного гиперпаратиреоза (2019) - https://www.nice.org.uk/guidance/ng132/resources/hyperparathyroidism-primary-diagnosis-assessment-and-initial-management-pdf-66141715991749
- Клинические рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по ведению пациентов с первичным гиперпаратиреозом (2016) - https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2542667
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
- Резекция щитовидной железы
- Гемитиреоидэктомия
- Тиреоидэктомия
- Операции на щитовидной железе и на лимфоузлах шеи
Операции на щитовидной железе проводят под наркозом (пациент находится в медикаментозном сне и не чувствует боли). В течение всей операции анестезиолог контролирует состояние пациента. Как правило, хирургическое вмешательство длится от 40 минут до 3 часов.
РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резекция щитовидной железы – это частичное удаление ткани щитовидной железы. Возможна резекция одной или обеих долей щитовидной железы с оставлением определенного количества ткани. В настоящее время резекции щитовидной железы выполняются редко, так как возникающие послеоперационные рубцовые изменения, при необходимости повторной операции (например, рецидив диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы), создают технические трудности с идентификацией возвратного нерва и паращитовидных желез, что увеличивает риск их повреждения.
ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ
Гемитиреоидэктомия – это удаление одной доли щитовидной железы с перешейком. Этот объем хирургического вмешательства выбирают при одностороннем поражении доли щитовидной железы.
Показания к выполнению гемитиреоидэктомии:
- Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом), NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – неинвазивная фолликулярная неоплазия щитовидной железы с ядерными изменениями, характерными для папиллярной карциномы).
- Высокодифференцированный рак щитовидной железы без распространения за пределы органа – одноочаговая папиллярная микрокарцинома, инкапсулированный (в капсуле) фолликулярный вариант папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома с минимальным распространением клеток в капсулу опухоли.
- Автономный гиперфункционирующий узел щитовидной железы («токсическая» аденома)
- Односторонний узловой (многоузловой и/или шейно-загрудинный) зоб III-IV степени
ТИРЕОИДЭКТОМИЯ
Тиреоидэктомия – это полное удаление ткани щитовидной железы. Этот объем хирургического вмешательства выбирают при двустороннем поражении органа или при выявлении рака щитовидной железы.
Показания к выполнению тиреоидэктомии. Злокачественный процесс:
- Высокодифференцированный рак щитовидной железы (папиллярная и фолликулярная карциномы)
- Медуллярная карцинома щитовидной железы
- Низкодифференцированная карцинома щитовидной железы
- Недифференцированная (анапластическая) карцинома щитовидной железы
- Плоскоклеточная карцинома щитовидной железы
- Метастатическая карцинома щитовидной железы
- Неходжкинская лимфома щитовидной железы
- Карциномы со смешанными признаками и другие виды
Доброкачественный процесс:
- Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)
- Многоузловой токсический зоб
- Многоузловой нетоксический зоб III-IV степени
- Многоузловой шейно-загрудинный зоб
- Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) с гиперплазией щитовидной железы и компрессией трахеи
ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И НА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ
В ряде случаев, злокачественный процесс из первичного очага в щитовидной железе распространяется (метастазирует) в регионарные шейные лимфоузлы. При доказанном метастатическом поражении лимфатических узлов шеи необходимо выполнять хирургическое вмешательство в объеме шейной диссекции. Классификация шейных диссекций основана на анатомическом разделении передне-латеральной поверхности шеи на семь уровней – I (A, B), II (A, B), III, IV, V (A, B), VI, VII.
- К передней группе относятся лимфатические узлы VI уровня (пре- и паратрахеальные, предгортанные [Дельфийские], околощитовидные, а также лимфоузлы по ходу возвратных гортанных нервов) и VII уровня (пре- и паратрахеальные верхние лимфоузлы средостения выше уровня безымянной артерии).
- К латеральной группе относятся лимфатические узлы пяти уровней: подбородочные (IA уровень), поднижнечелюстные (IB уровень), верхние (IIA и IIB уровни), средние (III уровень), нижние (IV уровень) яремные, а также лимфоузлы заднего треугольника шеи (VA и VB уровни) справа и слева соответственно.
Объем операции планируется в зависимости от вида и распространенности злокачественного процесса, а также уровня поражения лимфоузлов шеи. Наиболее часто при раке щитовидной железы применяются два варианта шейных диссекций:
- передняя диссекция шеи, когда удаляются пре- и паратрахеальные лимфоузлы VI и VII уровня; может быть односторонней и двусторонней; выполняется как с лечебной, так и профилактической целью.
- селективная латеральная диссекция шеи, при которой удаляются верхне-, средне- и нижнеяремные лимфоузлы шеи (II, III и IV уровни); может быть одно- или двусторонней; выполняется премущественно с лечебной целью; с профилактической целью выполняется крайне редко.
Наиболее частые объемы операций при раке щитовидной железы с поражением лимфатических узлов шеи:
- Гемитиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя) шейная диссекция
- Тиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя) шейная диссекция
- Тиреоидэктомия, передняя (двусторонняя) и селективная латеральная (одно- или двусторонняя) шейная диссекция
ОПЕРАЦИИ НА ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
Показанием к хирургическому лечению патологии паращитовидных желез является сочетание трех составляющих:
- повышение уровня паратиреоидного гормона (гиперпаратиреоз)
- повышение уровня кальция (гиперкальциемия)
- визуализация гипертрофированного участка паращитовидных желез в результате локализующих исследований.
Гиперпаратиреоз – заболевание паращитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии.
Повышенный уровень паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей и повышению уровня кальция в крови и моче. Проявлениями снижения минеральной плотности костей (остеопороза) являются артралгии, боли в костях, постепенная деформация скелета и, в редких случаях, патологические переломы. Повышение уровня кальция в моче способствует возникновению мочекаменной болезни. Длительная гиперкальциемия приводит к желудочно-кишечным и психоневрологическим расстройствам, может явиться причиной развития или прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Диагностика гиперпаратиреоза проводится строго в указанной последовательности – этап лабораторной диагностики, и только затем локализующие исследования.
- Лабораторный этап:
- Анализ крови – повышение уровня паратиреоидного гормона, повышенный уровень кальция в крови, нормальный/низконормальный или сниженный уровень фосфора в крови
- Анализ мочи – изменение уровня кальция в суточной моче (для исключения семейной формы гипокальциурической гиперкальциемии)
- Этап локализации опухоли в паращитовидных железах с помощью визуализирующих методик:
- Ультразвуковое исследование
- Радиоизотопное сканирование (MIBI-сцинтиграфия)
- Компьютерная томография
- Тонкоигольная биопсия с определением уровня паратгормона в смыве из иглы
Объем и вид операции зависит от этиологии гиперпаратиреоза, который разделяют на первичный, вторичный и третичный (как исход длительно некомпенсированного вторичного гиперпаратиреоза).
Первичный гиперпаратиреоз – состояние, связанное с патологией собственно паращитовидных желез и возникающее при:
- солитарной (одиночной) аденоме (80-85%)
- множественных аденомах (2-3%)
- гиперплазии паращитовидных желез (2-12%)
- раке паращитовидной железы (менее 1%)
Лечение первичного гиперпаратиреоза всегда хирургическое и может быть проведено несколькими способами:
- двусторонняя ревизия шеи с визуализацией всех четырёх паращитовидных желез и селективной паратиреоидэктомией (удалением измененной паращитовидной железы)
- односторонняя ревизия шеи с визуализацией двух паращитовидных желез и селективной паратиреоидэктомией
- минимально инвазивная селективная паратиреоидэктомия – удаление только аденомы без осмотра остальных паращитовидных желез
- при раке паращитовидной железы – удаление первичной опухоли с частичной резекцией щитовидной железы и регионарной шейной диссекцией (при подтвержденном метастатическом поражении лимфатических узлов)
Вторичный (третичный) гиперпаратиреоз – повышенная продукция паратгормона вследствие хронической патологической стимуляции паращитовидных желез.
Основная причина – низкий уровень кальция в крови на фоне хронической почечной недостаточности или длительного дефицита витамина D.
В отличие от первичного гиперпаратиреоза, при вторичном медикаментозное лечение является ведущим. Применяются кальцимиметики, бисфосфонаты, препараты витамина D и его аналоги, гипофосфатная диета, гормонозаместительная терапия. При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии и сосудистой кальцификации определяются показания к хирургическому лечению.
Виды хирургических вмешательств при вторичном (третичном) гиперпаратиреозе:
- Субтотальная паратиреоидэктомия – сохранение части наименее измененной паращитовидной железы в пределах шеи
- Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части паращитовидной железы в плече-лучевую мышцу
Важным этапом при операциях на щитовидной и паращитовидных железах, регионарных шейных лимфатических узлах является обязательная визуализация и сохранение неизмененных паращитовидных желез и ветвей двигательных нервов (верхних и нижних гортанных, добавочного, блуждающего, диафрагмального). С этой целью в МЦ «RISHON» используется специальная увеличивающая оптика и нейромонитор. Интраоперационный нейромониторинг является безопасным и точным методом обнаружения двигательных нервов и всегда рекомендуется при операциях в области головы и шеи, особенно при расширенных и повторных хирургических вмешательствах.
Безопасная эндокринная хирургия в МЦ «RISHON». Мы за безопасную эндокринную хирургию! Приходите за безопасной помощью к нам!