Сахарный диабет и почки: от теории к практике KDIGO 2020

Сахарный диабет, без преувеличения, расценивается как неинфекционная эпидемия 21 века.

Согласно IDF Diabetes Atlas:

• 1 из 11 взрослых (20-79 лет) имеют диабет (463000000 человек, это более чем в три раза выше чем 20 лет спустя);
• 1 из 2 взрослых имеет недиагностированный диабет (232000000 человек);
• 1 из 5 человек с диабетом люди старше 65 лет (136 000 000 людей);
• 10% глобальных расходов на здравоохранение тратится диабетом (760 млрд долларов);
• В 1 из 6 рожениц гиперглицемия манифестирует при беременности, 84% из которых должны гестационный диабет;
• Более 1.1 миллиона детей и подростков в возрасте до 20 лет имеют сахарный диабет 1 типа;
• 1 из 13 взрослых (20-79 лет) имеют нарушенную толерантность к глюкозе (374 миллиона человек);

Прогнозы неутешительны: IDF прогнозирует, что к 2030 году число людей с сахарным диабетом составит 578 000 000, а к 2045 - 700 000 000.

По данным 2019 года, примерно 4,2 миллиона взрослых в возрасте 20-79 лет умерли вследствие диабета и его осложнений. Это означает одну смерть примерно каждые 8 секунд.

Сахарный диабет - лидирующая причина хронической болезни почек.

По данным исследований, примерно до 40% людей с сахарным диабетом развивается хроническая болезнь почек (ХБП). Кроме того, более 80% терминальных стадий ХБП обусловлены диабетическим поражением.

Различают 3 типа повреждения почек при сахарном диабете:

1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ДБП) - поражение почек при СД, определяемое как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин и/или альбуминурия более 30 мг/г, без гистологического подтверждения диагноза диабетической нефропатии (диагноз ДБП выставляется только на основании снижения СКФ и альбуминурии, без верификации путем биопсии почек), общий термин.
2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ (ДН) - специфическое поражение почек при сахарном диабете, определяемое путём биопсии почек, специфичная для диабета гистологическая картина - ренальная микроангиопатия.
3. НЕ-ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК (НДПП) при сахарном диабете - гистологически подтверждённые поражения, отличные от ДН, по типу IgA нефропатии, мембранозной нефропатии, инфекции мочевой системы, интерстициальный нефрит и др., развившееся на фоне сахарного диабета, и требующие специфического лечения, в отдельных случаях, возможен посттрансплантационный рецидив.

ЖАЛОБЫ, характерные для поражения почек при сахарном диабете

Чаще всего бессимптомно, но Вас должно насторожить:

• появление отечности;
• ухудшение контроля АД или его манифестация (первое появление);
• необъяснимая декомпенсация диабета, частые гипогликемии;
• нарастающая слабость, снижение переносимости физических нагрузок, плохой сон, беспричинные ознобы;
• появление пены в моче, белка, анемия, снижение гемоглобина в анализах крови.

ДИАГНОСТИКА

• Анамнез сахарного диабета (от 5-ти лет при СД 1 типа, ежегодно/манифест СД 2 типа);
• Альбуминурия (анализы - МАУ, соотношение альбумин/креатинин в моче), 3 категории;
• Биохимия крови: креатинин крови, расчёт СКФ, 5 стадий;
• Биопсия почки (до сих пор ведутся дебаты мировых ученых о целесообразности биопсии почек при сахарном диабете! Но, тем не менее, именно биопсия почек - золотой стандарт диагностики любых нефропатий и нефритов!);
• В случае подтверждённого диагноза ДБП/ДН/ - Check-up при ХБП;
• Гликозилированный гемоглобин - целесообразно измерять при ХБП 1-3 стадии; при ХБП 4-5, и диализных - не достоверно! Ложно высокий HbA1c - при метаболическом ацидозе; ложно низкий - при анемии, трансфузиях, лечении эритропоэз-стимулирующими препаратами и железом!;

Целевые значения HbA1c: 6.5%-8%, чем ниже, тем лучше, если не сопровождается гипогликемиями!

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентам с диабетом и ХБП следует применять комплексную стратегию для снижения риска прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

1. Lifestyle intervention. Модификация образа жизни.

• Пациентам с диабетом и ХБП следует придерживаться индивидуальной диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, клетчатки, бобовых, растительных белков, ненасыщенных жиров и орехов; уменьшить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов и подслащенных напитков;
• Мы предлагаем поддерживать потребление белка из расчета 0,8 г/кг (веса) в день для людей с диабетом и ХБП, не получающих диализ (2С). Пациенты, получающие лечение гемодиализом, и, в особенности перитонеальным диализом, должны потреблять от 1,0 до 1,2 г белка/кг (веса) в день;
• Мы предлагаем уменьшить потребление натрия <2 г натрия в день (или <90 ммоль натрия в день, или <5 г хлорида натрия в день) у пациентов с диабетом и ХБП (2C);
• Мы рекомендуем пациентам с диабетом и ХБП, употребляющим табак, отказаться от табачных изделий (1D);
• Мы рекомендуем пациентам с диабетом и ХБП заниматься физической активностью умеренной интенсивности (не менее 3 МЕТ*) в совокупной продолжительности не менее 150 минут в неделю или до уровня, совместимого с их сердечно-сосудистой и физической переносимостью (1D).

* Для выражения степени интенсивности физической активности широко используется метаболический эквивалент (МЕТ).

МЕТ – это отношение уровня метаболизма человека во время физической активности к уровню его метаболизма в состоянии покоя. Один МЕТ – это количество энергии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя и эквивалентное сжиганию 1 ккал/кг/час.

Уровни физической активность (ФА) и их эквивалент в МЕТ:

• Сидячая ФА (менее 1.5 МЕТ) - сидячее, лежачее положение (более 40 минут в 1 часе), просмотр телевизора;
• Слабая ФА (1.6-2.9 МЕТ) - медленная ходьба, работа по дому, такая как приготовление пищи, уборка;
• Средняя/умеренная ФА (3.0-5.9 МЕТ) - быстрая ходьба, езда на велосипеде, йога, плавание;
• Выраженная ФА (>6 МЕТ) - бег, езда на велосипеде, плавание, поднятие тяжестей.

Более чем 2/3 пациентов с ХБП НЕ выполняют даже минимальных уровней физической активности.

2. Блокада РААС

• Мы рекомендуем начинать лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) у пациентов с СД, АГ и альбуминурией, а также титрование этих препаратов до максимально переносимой дозы (1B);
• Мониторировать уровень АД, сывороточный креатинин и калий в течении 2-4 недель инициации терапии иАПФ/БРА или повышения дозы этих препаратов;
• Использовать ТОЛЬКО ОДИН препарат для РААС блокады! Совместное использование иАПФ и сартанов потенциально вредно!

3. Гипогликемическая терапия

• Мы рекомендуем лечить пациентов с СД 2 типа, ХБП и рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 метформином (1B);
• Обязательный мониторинг: креатинин, СКФ, уровень витамина В12 (при длительности лечения метформином более 4-х лет);
• Мы рекомендуем лечить пациентов с СД 2 типа, ХБП и рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 с помощью ингибиторов натрий-зависимых котранспортеров глюкозы 2 типа (SGLT2i) (1A);
• Обязательный мониторинг: креатинин, СКФ, инфекции мочевой системы, диабетический кетоацидоз, симптомы гиповолемии;
• У большинства пациентов убедительное преимущество совместного использования метформина и SGLT2i;
• Пациентам с СД2 и ХБП, которые не достигли индивидуальных гликемических целей, несмотря на лечение метформином и SGLT2i, или которые не могут использовать эти лекарства, мы рекомендуем глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1) длительного действия (1B);
• Чтобы свести к минимуму побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, начните с низкой дозы GLP-1 RA и постепенно увеличивайте ее;
• GLP-1 RA не следует использовать в сочетании с ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (DPP-4);
• Риск гипогликемии, как правило, низок при использовании GLP-1 RA отдельно, но риск увеличивается, когда GLP-1 RA используется одновременно с другими лекарствами, такими как сульфонилмочевина или инсулин. Возможно, потребуется снизить дозы сульфонилмочевины и/или инсулина.

Практика

1. В среднем поражение почек при СД манифестирует через 10-12 лет от начала СД.
2. Пациенты отмечают ухудшение контроля давления и сахаров, появление отеков, одышки, необъяснимой слабости и симптомов интоксикации;
3. При прогрессировании ХБП, терминальных стадиях, характерны ГИПОгликемии, пациенты существенно снижают дозы гипогликемических препаратов, вплоть до полной отмены;
4. Лечение направлено на: компенсацию СД, интоксикации, коррекцию альбуминурии, анемии, костно-минеральных нарушений, достижению целевых уровней АД, липидов и тд. ;
5. Лечение терминальных стадий ХБП, как при сахарном диабете, так и при других нозологиях - заместительная почечная терапия (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.