8.00 - 20.00, без вихідних

Харків, вул.Піщана 11

( Як дістатися )

Цукровий діабет та нирки: від теорії до практики KDIGO 2020

16/02
Стаття

Цукровий діабет, без перебільшення, розцінюється як неінфекційна епідемія 21 століття.

Згідно IDF Diabetes Atlas:

  • 1 з 11 дорослих (20-79 років) мають діабет (463 мільйона людей, це більш ніж втричі вище ніж 20 років потому);
  • 1 з 2 дорослих має недіагностований діабет (232 мільйона людей);
  • 1 з 5 людей з діабетом люди віком старше 65 років (136 мільйонів людей);
  • 10% глобальних витрат на охорону здоров’я витрачається на діабет (760 млрд доларів);
  • У 1 із 6 породіль гіпергліцемія маніфестує при вагітності, 84% з яких має гестаційний діабет;
  • Більше 1,1 мільйона дітей та підлітків віком до 20 років мають цукровий діабет 1 типу;
  • 1 з 13 дорослих (20-79 років) мають порушену толерантність до глюкози (374 мільйони людей).

Прогнози невтішні: IDF прогнозує, що к 2030 року кількість людей із цукровим діабетом становитиме 578 мільйонів, а к 2045 року - 700 мільйонів.

За даними 2019 року, приблизно 4,2 мільйона дорослих у віці 20–79 років померли внаслідок діабету та його ускладненнь. Це означає одну смерть приблизно кожні 8 секунд.

Цукровий діабет - лідируюча причина хронічної хвороби нирок.

За даними досліджень, приблизно до 40% людей із цукровим діабетом розвивається хронічна хвороба нирок (ХХН). Крім того, більше 80% термінальних стадій ХХН обумовлені діабетичним ураженням.

Розрізняють 3 типи пошкодження нирок при цукровому діабеті:

  1. ДІАБЕТИЧНА ХВОРОБА НИРОК (ДХН) - ураження нирок при ЦД, яке визначається як зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) нижче 60 мл/хв і/або альбумінурія більше 30 мг/г, без гістологічного підтвердження діагнозу діабетичної нефропатії (діагноз ДХН виставляється тільки на підставі зниження ШКФ і альбумінурії, без верифікації шляхом біопсії нирок), загальний термін.
  2. ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ (ДН) - специфічне ураження нирок при цукровому діабеті, яке визначається шляхом біопсії нирок, специфічна для діабету гістологічна картина - ренальна мікроангіопатія.
  3. НЕ-ДІАБЕТИЧНІ УРАЖЕННЯ НИРОК (НДУН) при цукровому діабеті - гістологічно підтверджені поразки, відмінні від ДН, за типом IgA нефропатії, мембранозной нефропатії, інфекції сечової системи, інтерстиціальний нефрит та ін., Що розвинулося на тлі цукрового діабету, і вимагають специфічного лікування, в окремих випадках, можливий посттрансплантаційного рецидив.

Цукровий діабет - стаття в медцентрі Рішон

Скарги, характерні для ураження нирок при цукровому діабеті

Найчастіше безсимптомно, але Вас повинно насторожити:

  • поява набряклості;
  • погіршення контролю артеріального тиску або його маніфестація (перша поява);
  • незрозуміла декомпенсація діабету, часті гіпоглікемії;
  • наростаюча слабкість, зниження переносимості фізичних навантажень, поганий сон, безпричинні озноби;
  • поява піни в сечі, білка, анемія, зниження гемоглобіну в аналізах крові.

ДІАГНОСТИКА

  • Анамнез цукрового діабету (від 5-ти років при ЦД 1 типу, щорічно / маніфест ЦД 2 типу);
  • Альбумінурія (аналізи - МАУ, співвідношення альбумін / креатинін в сечі), 3 категорії;
  • Біохімія крові: креатинін крові, розрахунок СКФ, 5 стадій;
  • Біопсія нирки (до сих пір ведуться дебати світових вчених про доцільність біопсії нирок при цукровому діабеті! Але, тим не менш, саме біопсія нирок - золотий стандарт діагностики будь-яких нефропатій і нефриту!);
  • У разі підтвердженого діагнозу ДБП / ДН / - Check-up при ХХН;
  • Глікозильований гемоглобін - доцільно вимірювати при ХХН 1-3 стадії; при ХХН 4-5, і діалізних - Невірогідно! Помилково високий HbA1c - при метаболічному ацидозі; помилково низький - при анемії, трансфузіях, лікуванні еритропоез-стимулюючими препаратами і залізом!

Цільові значення HbA1c: 6.5% - 8%, що нижче, тим краще, якщо не супроводжується гіпоглікемії!

ЛІКУВАННЯ

Пацієнтам з діабетом і ХХН слід застосовувати комплексну стратегію для зниження ризику прогресування захворювання нирок і серцево-судинних захворювань.

1. Lifestyle intervention. Модифікація способу життя.

  • Пацієнтам з діабетом і ХХН слід дотримуватися індивідуальної дієти з високим вмістом овочів, фруктів, цільного зерна, клітковини, бобових, рослинних білків, ненасичених жирів і горіхів; зменшити споживання обробленого м'яса, рафінованих вуглеводів і підсолоджених напоїв;
  • Ми пропонуємо підтримувати споживання білка з розрахунку 0,8 г / кг (ваги) в день для людей з діабетом і ХХН, які не отримують діаліз (2С). Пацієнти, які отримують лікування гемодіалізом, і, особливо перитонеальним діалізом, повинні споживати від 1,0 до 1,2 г білка / кг (ваги) в день;
  • Ми пропонуємо зменшити споживання натрію <2 г натрію в день (або <90 ммоль натрію в день, або <5 г хлориду натрію в день) у пацієнтів з діабетом і ХХН (2C);
  • Ми рекомендуємо пацієнтам з діабетом і ХХН, що вживають тютюн, відмовитися від тютюнових виробів (1D);
  • Ми рекомендуємо пацієнтам з діабетом і ХХН займатися фізичною активністю помірної інтенсивності (не менше 3 МЕТ *) в сукупної тривалості не менше 150 хвилин в тиждень або до рівня, сумісного з їх серцево-судинної і фізичної переносимість (1D).

* Для вираження ступеня інтенсивності фізичної активності широко використовується метаболічний еквівалент (МЕТ).

МЕТ - це відношення рівня метаболізму людини під час фізичної активності до рівня його метаболізму в стані спокою. Один МЕТ - це кількість енергії, що витрачається людиною в стані спокою і еквівалентну спалюванню 1 ккал / кг / год.

Рівні фізичної активність (ФА) і їх еквівалент в МЕТ:

  • Сидяча ФА (менш 1.5 МЕТ) - сидяче, лежаче положення (більш 40 хвилин в 1 годині), перегляд телевізора;
  • Слабка ФА (1.6-2.9 МЕТ) - повільна ходьба, робота по дому, така як приготування їжі, прибирання;
  • Середня / помірна ФА (3.0-5.9 МЕТ) - швидка ходьба, їзда на велосипеді, йога, плавання;
  • Виражена ФА (> 6 МЕТ) - біг, їзда на велосипеді, плавання, підняття важких предметів.

Більш ніж 2/3 пацієнтів з ХХН НЕ виконують навіть мінімальних рівнів фізичної активності.

2. Блокада РААС

  • Ми рекомендуємо починати лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатором рецепторів ангіотензину II (БРА, Сартана) у пацієнтів з СД, АГ і альбуминурией, а також титрування цих препаратів до максимально переносимої дози (1B);
  • Моніторити рівень артеріального тиску, креатинін і калій протягом 2-4 тижнів ініціації терапії іАПФ / БРА або підвищення дози цих препаратів;
  • Використовувати ТІЛЬКИ ОДИН препарат для РААС блокади! Спільне використання іАПФ і сартанів потенційно шкідливо!

3. Гипогликемическая терапія

  • Ми рекомендуємо лікувати пацієнтів з ЦД 2 типу, ХХН і рСКФ> 30 мл / хв / 1,73 м2 метформіном (1B);
  • Обов'язковий моніторинг: креатинін, СКФ, рівень вітаміну В12 (при тривалості лікування метформіном більше 4-х років);
  • Ми рекомендуємо лікувати пацієнтів з ЦД 2 типу, ХХН і рСКФ> 30 мл / хв / 1,73 м2 за допомогою інгібіторів натрій-залежних котранспортеров глюкози 2 типу (SGLT2i) (1A);
  • Обов'язковий моніторинг: креатинін, СКФ, інфекції сечової системи, діабетичний кетоацидоз, симптоми гіповолемії;
  • У більшості пацієнтів переконливу перевагу спільного використання метформіну і SGLT2i;
  • Пацієнтам з ЦД2 і ХХН, що не досягли індивідуальних глікемічних цілей, незважаючи на лікування метформіном і SGLT2i, або які не можуть використовувати ці ліки, ми рекомендуємо глюкагоноподобний пептид 1 (GLP-1) тривалої дії (1B).
  • Щоб звести до мінімуму побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, почніть з низької дози GLP-1 RA і поступово збільшуйте її;
  • GLP-1 RA не слід використовувати в поєднанні з інгібіторами діпептіділпептідази-4 (DPP-4);
  • Ризик гіпоглікемії, як правило, низький при використанні GLP-1 RA окремо, але ризик збільшується, коли GLP-1 RA використовується одночасно з іншими ліками, такими як сульфонілсечовина або інсулін. Можливо, буде потрібно знизити дози сульфонілсечовини і / або інсуліну.

Практика

  1. В середньому ураження нирок при ЦД маніфестує через 10-12 років від початку ЦД;
  2. Пацієнти відзначають погіршення контролю тиску і цукрів, поява набряків, задишки, незрозумілою слабкості і симптомів інтоксикації;
  3. При прогресуванні ХХН, термінальних стадіях, характерні гіпоглікемії, пацієнти істотно знижують дози гіпоглікемічних препаратів, аж до повного скасування;
  4. Лікування направлено на: компенсацію ЦД, інтоксикації, корекцію альбуминурии, анемії, кістково-мінеральних порушень, досягненню цільових рівнів АТ, ліпідів і тд.;
  5. Лікування термінальних стадій ХХН, як при цукровому діабеті, так і при інших нозологіях - замісна ниркова терапія (ЗНТ): гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки.
Запис на прийом