8.00 - 20.00, без выходных

Харьков, ул.Песчаная 11

( Как добраться )

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

14/10
Статья

Эндокринная система – одна из важнейших систем в организме человека. Она объединяет эндокринные железы, различные органы и ткани, которые в тесном взаимодействии с нервной и иммунной системами осуществляют регуляцию и координацию всех функций организма.

Эндокринные железы: 
•    гипофиз (аденогипофиз и нейрогипофиз)
•    надпочечники
•    щитовидная железа
•    паращитовидные железы
•    эпифиз

Органы с эндокринной тканью:
•    поджелудочная железа (островки Лангерганса)
•    половые железы (яички и яичники)

Органы с эндокринными клетками:
•    ЦНС (гипоталамус)
•    желудочно-кишечный тракт (APUD-система)
•    сердце
•    легкие
•    почки
•    тимус
•    плацента
•    предстательная железа
Органы с эндокринными клетками

Эндокринные клетки выделяют в кровь или межклеточное пространство биологически активные вещества (гормоны), которые оказывают стимулирующее или подавляющее влияние на обмен веществ, рост, развитие, жизнедеятельность, репродуктивные возможности и адаптацию к условиям жизни. Поэтому гормональный баланс определяет наше здоровье.

Эндокринная хирургия – это раздел хирургии, занимающийся изучением и хирургическим лечением заболеваний органов эндокринной системы (щитовидной, паращитовидной, поджелудочной, вилочковой, половых желез, а также гипофиза и надпочечников). Это направление хирургии объединяет в себе совокупность проблем эндокринологии и онкологии, так как хирургический этап лечения избавляет пациента от гормонально-активного и/или опухолевого процесса.

Хирург-эндокринолог – это врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования традиционных и эндоскопических хирургических методик. 

Хирургический центр МЦ «RISHON» позволяет проводить высокотехнологичные хирургические вмешательства, включая операции на щитовидной железе и паращитовидных железах. Для этого операционный блок оснащен современным специализированным оборудованием:

  • многофункциональные автоматизированные операционные столы Goldberg Med (Германия)
  • бестеневые операционные осветители Berchtold (Германия)
  • эндоскопическая хирургическая установка Wisap (Германия)
  • интеллектуальный электрохирургический скальпель ValleyLab Force FX (США)
  • система лигирования сосудов LigaSure ValleyLab LS10 (США)
  • электролигирующие инструменты LigaSure Small Jaws, LigaSure Exact (США)
  • наркозные аппараты Drager (Германия)
  • интраоперационная система мониторинга нервов NIM-response 3.0 (США)
  • хирургический инструментарий Aesculap (Германия) и Ethicon (США)
  • рассасывающиеся хирургические шовные материалы производства компаний Ethicon (США) и B.Braun (Германия)
  • УЗИ-аппараты Siеmens (Германия) и Chison (Китай) для до- и интраоперационных исследований 

Почему стоит обращаться к хирургу-эндокринологу МЦ «RISHON»?
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» обладает совершенными знаниями анатомии, значительным опытом и постоянной практикой, что обеспечивает безопасность и эффективность хирургических вмешательств при патологии щитовидной железы и паращитовидных желез.
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» проводит не только этап хирургического лечения. С момента выявления заболевания хирург назначает план обследования, самостоятельно проводит ультразвуковое исследование, устанавливает диагноз, определяет показания к консервативному или хирургическому лечению, проводит контроль и коррекцию лечебных мероприятий, выбирая дальнейшую тактику ведения пациента.
Хирург-эндокринолог МЦ «RISHON» самостоятельно проводит широкий спектр диагностических и лечебных процедур: 

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной и паращитовидных желез
  • тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) узлов щитовидной железы 
  • ТАПБ лимфатических узлов шеи со смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин 
  • этаноловую склеротерапию узлов и кист щитовидной железы
  • до- и послеоперационное чрезкожное ультразвуковое исследование гортани (Transcutaneous Laryngeal UltraSonography - TLUS) 
  • операции на щитовидной и паращитовидных железах, включая видеоассистированные вмешательства

Использование в клинической практике международных протоколов оптимизирует тактику ведения пациентов. Индивидуальное определение онкологических рисков улучшает диагностику и сокращает количество ненужных биопсий и операций. Поэтому, показания к лечебно-диагностическим мероприятиям в МЦ «RISHON» определяются согласно Американским и Европейским клиническим рекомендациям, основанных на доказательной медицине:

ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

  • Клинические рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы у взрослых (2020) - https://journals.lww.com/annalsofsurgery/fulltext/2020/03000/the_american_association_of_endocrine_surgeons.28.aspx
  • Рекомендации по ультразвуковой визуализации щитовидной железы от Американского колледжа радиологии (2017) - http://tiradscalculator.com/
  • Классификационная система Bethesda II по оценке цитопатологии щитовидной железы (2017) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2017.0500
  • Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и ведению пациентов с узлами щитовидной железы (2016) -  https://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161208.GL 
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по диагностике и ведению пациентов с гипертиреозом и другими формами тиреотоксикоза (2016) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2016.0229
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и высокодифференцированным раком щитовидной железы (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.002
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы (2015) - https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0335

ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ: 

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

  • Резекция щитовидной железы 
  • Гемитиреоидэктомия 
  • Тиреоидэктомия
  • Операции на щитовидной железе и на лимфоузлах шеи

Операции на щитовидной железе проводят под наркозом (пациент находится в медикаментозном сне и не чувствует боли). В течение всей операции анестезиолог контролирует состояние пациента. Как правило, хирургическое вмешательство длится от 40 минут до 3 часов.

РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резекция щитовидной железы – это частичное удаление ткани щитовидной железы. Возможна резекция одной или обеих долей щитовидной железы с оставлением определенного количества ткани. В настоящее время резекции щитовидной железы выполняются редко, так как возникающие послеоперационные рубцовые изменения, при необходимости повторной операции (например, рецидив диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы), создают технические трудности с идентификацией возвратного нерва и паращитовидных желез, что увеличивает риск их повреждения.

ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИЯ 
Гемитиреоидэктомия – это удаление одной доли щитовидной железы с перешейком. Этот объем хирургического вмешательства выбирают при одностороннем поражении доли щитовидной железы.

Показания к выполнению гемитиреоидэктомии:

  • Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом), NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – неинвазивная фолликулярная неоплазия щитовидной железы с ядерными изменениями, характерными для папиллярной карциномы).
  • Высокодифференцированный рак щитовидной железы без распространения за пределы органа – одноочаговая папиллярная микрокарцинома, инкапсулированный (в капсуле) фолликулярный вариант папиллярной карциномы, фолликулярная карцинома с минимальным распространением клеток в капсулу опухоли.

Гемитиреоидэктомия - 1     Гемитиреоидэктомия - 2

  • Автономный гиперфункционирующий узел щитовидной железы («токсическая» аденома)
  • Односторонний узловой (многоузловой и/или шейно-загрудинный) зоб III-IV степени

Гемитиреоидэктомия - 3     Гемитиреоидэктомия - 4

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ 
Тиреоидэктомия – это полное удаление ткани щитовидной железы. Этот объем хирургического вмешательства выбирают при двустороннем поражении органа или при выявлении рака щитовидной железы.  

Показания к выполнению тиреоидэктомии. Злокачественный процесс:

  • Высокодифференцированный рак щитовидной железы (папиллярная и фолликулярная карциномы)
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Низкодифференцированная карцинома щитовидной железы
  • Недифференцированная (анапластическая) карцинома щитовидной железы
  • Плоскоклеточная карцинома щитовидной железы
  • Метастатическая карцинома щитовидной железы
  • Неходжкинская лимфома щитовидной железы
  • Карциномы со смешанными признаками и другие виды

Тиреоидэктомия - 1    Тиреоидэктомия - 2    Тиреоидэктомия - 3

Доброкачественный процесс:

  • Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)
  • Многоузловой токсический зоб
  • Многоузловой нетоксический зоб III-IV степени
  • Многоузловой шейно-загрудинный зоб
  • Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) с гиперплазией щитовидной железы и компрессией трахеи

Тиреоидэктомия (доброкачественный процесс) - 1    Тиреоидэктомия (доброкачественный процесс) - 2    Тиреоидэктомия (доброкачественный процесс) - 3
 

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И НА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ
В ряде случаев, злокачественный процесс из первичного очага в щитовидной железе распространяется (метастазирует) в регионарные шейные лимфоузлы. При доказанном метастатическом поражении лимфатических узлов шеи необходимо выполнять хирургическое вмешательство в объеме шейной диссекции. Классификация шейных диссекций основана на анатомическом разделении передне-латеральной поверхности шеи на семь уровней – I (A, B), II (A, B), III, IV, V (A, B), VI, VII.

  • К передней группе относятся лимфатические узлы VI уровня (пре- и паратрахеальные, предгортанные [Дельфийские], околощитовидные, а также лимфоузлы по ходу возвратных гортанных нервов) и VII уровня (пре- и паратрахеальные верхние лимфоузлы средостения выше уровня безымянной артерии).
  • К латеральной группе относятся лимфатические узлы пяти уровней: подбородочные (IA уровень), поднижнечелюстные (IB уровень), верхние (IIA и IIB уровни), средние (III уровень), нижние (IV уровень) яремные, а также лимфоузлы заднего треугольника шеи (VA и VB уровни) справа и слева соответственно.

Семь уровней передне-латеральной поверхности шеи

Объем операции планируется в зависимости от вида и распространенности злокачественного процесса, а также уровня поражения лимфоузлов шеи. Наиболее часто при раке щитовидной железы применяются два варианта шейных диссекций: 

  • передняя диссекция шеи, когда удаляются пре- и паратрахеальные лимфоузлы VI и VII уровня; может быть односторонней и двусторонней; выполняется как с лечебной, так и профилактической целью.
  • селективная латеральная диссекция шеи, при которой удаляются верхне-, средне- и нижнеяремные лимфоузлы шеи (II, III и IV уровни); может быть одно- или двусторонней; выполняется премущественно с лечебной целью; с профилактической целью выполняется крайне редко. 

Наиболее частые объемы операций при раке щитовидной железы с поражением лимфатических узлов шеи:

  • Гемитиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя) шейная диссекция

Гемитиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-1    Гемитиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-2    Гемитиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-3

  • Тиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя) шейная диссекция

Тиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-1    Тиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-2    Тиреоидэктомия, передняя (одно- или двусторонняя)-3

  • Тиреоидэктомия, передняя (двусторонняя) и селективная латеральная (одно- или двусторонняя) шейная диссекция

Тиреоидэктомия, передняя и селективная латеральная шейная диссекция - 1    Тиреоидэктомия, передняя и селективная латеральная шейная диссекция - 2    Тиреоидэктомия, передняя и селективная латеральная шейная диссекция - 3

ОПЕРАЦИИ НА ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
Показанием к хирургическому лечению патологии паращитовидных желез является сочетание трех составляющих:

  • повышение уровня паратиреоидного гормона (гиперпаратиреоз)
  • повышение уровня кальция (гиперкальциемия)
  • визуализация гипертрофированного участка паращитовидных желез в результате локализующих исследований.

Гиперпаратиреоз – заболевание паращитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии.

Повышенный уровень паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей и повышению уровня кальция в крови и моче. Проявлениями снижения минеральной плотности костей (остеопороза) являются артралгии, боли в костях, постепенная деформация скелета и, в редких случаях, патологические переломы. Повышение уровня кальция в моче способствует возникновению мочекаменной болезни. Длительная гиперкальциемия приводит к желудочно-кишечным и психоневрологическим расстройствам, может явиться причиной развития или прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика гиперпаратиреоза проводится строго в указанной последовательности – этап лабораторной диагностики, и только затем локализующие исследования. 

  • Лабораторный этап: 
  1. Анализ крови – повышение уровня паратиреоидного гормона, повышенный уровень кальция в крови, нормальный/низконормальный или сниженный уровень фосфора в крови
  2. Анализ мочи – изменение уровня кальция в суточной моче (для исключения семейной формы гипокальциурической гиперкальциемии)
  • Этап локализации опухоли в паращитовидных железах с помощью визуализирующих методик: 
  1. Ультразвуковое исследование 
  2. Радиоизотопное сканирование (MIBI-сцинтиграфия)
  3. Компьютерная томография
  4. Тонкоигольная биопсия с определением уровня паратгормона в смыве из иглы 

Объем и вид операции зависит от этиологии гиперпаратиреоза, который разделяют на первичный, вторичный и третичный (как исход длительно некомпенсированного вторичного гиперпаратиреоза).

Первичный гиперпаратиреоз – состояние, связанное с патологией собственно паращитовидных желез и возникающее при:

  • солитарной (одиночной) аденоме (80-85%)
  • множественных аденомах (2-3%)
  • гиперплазии паращитовидных желез (2-12%)
  • раке паращитовидной железы (менее 1%)

Лечение первичного гиперпаратиреоза всегда хирургическое и может быть проведено несколькими способами:

  • двусторонняя ревизия шеи с визуализацией всех четырёх паращитовидных желез и селективной паратиреоидэктомией (удалением измененной паращитовидной железы)
  • односторонняя ревизия шеи с визуализацией двух паращитовидных желез и селективной паратиреоидэктомией
  • минимально инвазивная селективная паратиреоидэктомия – удаление только аденомы без осмотра остальных паращитовидных желез
  • при раке паращитовидной железы – удаление первичной опухоли с частичной резекцией щитовидной железы и регионарной шейной диссекцией (при подтвержденном метастатическом поражении лимфатических узлов) 

Вторичный (третичный) гиперпаратиреоз – повышенная продукция паратгормона вследствие хронической патологической стимуляции паращитовидных желез.

Основная причина – низкий уровень кальция в крови на фоне хронической почечной недостаточности или длительного дефицита витамина D.
В отличие от первичного гиперпаратиреоза, при вторичном медикаментозное лечение является ведущим. Применяются кальцимиметики, бисфосфонаты, препараты витамина D и его аналоги, гипофосфатная диета, гормонозаместительная терапия. При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии и сосудистой кальцификации определяются показания к хирургическому лечению.

Виды хирургических вмешательств при вторичном (третичном) гиперпаратиреозе:

  • Субтотальная паратиреоидэктомия – сохранение части наименее измененной паращитовидной железы в пределах шеи 
  • Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части паращитовидной железы в плече-лучевую мышцу

Важным этапом при операциях на щитовидной и паращитовидных железах, регионарных шейных лимфатических узлах является обязательная визуализация и сохранение неизмененных паращитовидных желез и ветвей двигательных нервов (верхних и нижних гортанных, добавочного, блуждающего, диафрагмального). С этой целью в МЦ «RISHON» используется специальная увеличивающая оптика и нейромонитор. Интраоперационный нейромониторинг является безопасным и точным методом обнаружения двигательных нервов и всегда рекомендуется при операциях в области головы и шеи, особенно при расширенных и повторных хирургических вмешательствах. 

Безопасная эндокринная хирургия в МЦ «RISHON». Мы за безопасную эндокринную хирургию!  Приходите за безопасной помощью к нам!

Запись на прием